從巴比妥開始，談談安眠藥有哪些?

 

從巴比妥開始，談談安眠藥有哪些?      劉育宗醫師 

最近幼兒園疑餵藥案延燒，新聞每天都在談巴比妥，一時間60年前的老藥Phenobarbital (苯巴比妥）變得家喻戶曉。實際上安眠藥物的演進，因為有更安全的藥物選擇之後，巴比妥已經幾乎沒在當成安眠藥物使用，只在少數難治型癲癇患者可能還有在用，但臨床上其實很少見了。 事實上，安眠藥近年都有新的突破進展，更安全、不具成癮依賴性的藥物出現，那我們來談談有哪些種類安眠藥吧

 

理想的安眠藥：

巴比妥類藥物(Barbituates)

 

古早的年代安眠藥曾使用巴比妥類藥物，但很快發現了它們的缺點，即依賴成癮性和過量致死風險。這些問題已經在20世紀初被廣泛認識到。

 

至今我們仍會聽到過量安眠藥會致死的謠言，但這些都是與古早時代，60年前使用的巴比妥類藥物有關。

 

其中最著名的案例是瑪麗蓮·夢露（Marilyn Monroe），她的死亡證明書上明確寫著「巴比妥酸過量急性中毒」。

 

然而，在1960年發明的苯二氮平類藥物（Benzodiazepine, BZD）問世後，由於它們具有更安全的用藥特性，巴比妥類藥物的使用逐漸減少。

苯二氮平類藥物（Benzodiazepine, BZD）

 

苯二氮平類藥物遠比巴比妥類藥物安全性高，醫師處方時較不用擔心，萬一吃得過量會不會一睡不起。BZD有安眠、抗焦慮、抗癲癇、放鬆肌肉的功能，這些藥物在治療失眠和焦慮症狀上被廣泛使用，它們可以幫助促進睡眠、減少入睡困難和夜間醒來次數。同時，這些藥物也可以緩解焦慮、緊張和恐懼等症狀，提供暫時的情緒穩定。然而，使用苯二氮平類藥物需要謹慎和醫生的指導，因為它們也存在一些潛在的風險。

 

潛在風險和副作用：

• 依賴性：苯二氮平類藥物雖然已經比巴比妥類藥物較不容易依賴成癮，但在長期使用時仍可能導致身體對藥物產生依賴性。這意味著停藥時可能會出現戒斷症狀，包括焦慮、失眠和不適感。因此，醫生通常會建議逐漸減少藥物劑量以減少這些風險。

• 注意力和協調能力：苯二氮平類藥物可能會影響注意力和協調能力，增加事故風險。在使用這些藥物期間，應避免開車或操作需要集中注意力的機械。

 

苯二氮平類藥物需要在醫生的指導下使用，確保正確的劑量和使用方法。建議短期使用，以避免依賴性和耐受性的風險。

• 避免過量：使用者應嚴格遵守醫生的劑量指示，避免自行調整劑量或濫用藥物。

 

苯二氮平類藥物在治療安眠問題和焦慮症狀上具有顯著的效果，但需要謹慎使用並遵循醫生的指示，避免過量使用，濫用藥物。在短期使用下，它們可以提供緩解和改善睡眠質量。然而，潛在的成癮性和其他副作用需要重視。如果您有任何睡眠問題或焦慮症狀，請諮詢專業醫生以獲得個體化的治療建議。

 

Z-drugs 

 

Z藥物是一種短效非苯二氮平類藥物，和苯二氮平類藥物差異在中樞神經系統GABAA受體不同次單元結合。被廣泛使用於處理失眠和改善睡眠品質。Z藥物可以縮短入睡時間，幫助那些有困難入睡的人更快地進入睡眠狀態。無呼吸抑制或肌肉放鬆效果，長期大量使用下仍會有依賴性成癮性。常見的Z藥物：史蒂諾斯(Stilnox，Zolpidem)、宜眠安(Imovane，Zopiclone)。

 

潛在風險和副作用：

• 依賴性：謹慎使用Z藥物，避免超過建議劑量或長期使用，以減少依賴性風險。

• 複雜性睡眠行為(夢遊)：夢遊、夢駕、或在未完全清醒的情況下從事其他活動，這是罕見但危險的副作用，尤其在青少年、老人較容易服藥後出現，會發生夢遊的人其實是少數，如果出現這些症狀，應立即告知醫師調整用藥。

 

新型安眠藥物

 

以下是台灣目前有進的新型安眠藥物，無依賴性、成癮性，有效改善失眠。只是新藥都不加入健保給付，需要自費。

 

柔速瑞(Ramelteon 商品名Rozerem)與傳統的安眠藥物有所不同，其作用機制更加專注於調節睡眠-覺醒週期中的生理時鐘，因此具有獨特的特點和優勢。

• 生理時鐘的調節：

Ramelteon的獨特之處在於它的作用位置是在腦內的褪黑激素受體，即MT1和MT2受體。這些受體對於調節我們的生物鐘和睡眠-覺醒週期至關重要。通過模擬褪黑激素的作用，Ramelteon可以幫助調整睡眠的時間和質量，提供更自然的入睡體驗。

• 無成癮性和依賴性：

Ramelteon相對於其他安眠藥物，它的成癮性和依賴性風險很低，不屬於管制藥品。這使得它成為一個安全且可行的選擇，特別是對於那些需要長期使用安眠藥物的患者。使用Ramelteon的患者通常不會經歷戒斷症狀或藥物濫用的問題。

• 改善睡眠品質：

Ramelteon的臨床研究顯示，它可以縮短入睡時間並增加睡眠時間，同時改善睡眠的連續性和深度，並有助於建立穩定的睡眠習慣。

 

達衛眠 (Lemborexant 商品名Dayvigo) 的作用機制與傳統安眠藥物有所不同。它是一種雙重食慾素受體拮抗劑( dual orexin receptor antagonist )，食慾素(Orexin)由下視丘分泌，可幫助人體調節睡眠與清醒狀態，自主神經系統與情緒行為等功能。Dual orexin receptor antagonist阻斷Orexin A和Orexin B對Orexin receptor 1和Orexin receptor 2的結合作用來達到幫助睡眠的效果。無依賴性成癮性，不屬於管制藥品。安全性研究來說，不會出現呼吸抑制，對輕度睡眠呼吸中止症患者安全。很少出現過度嗜睡情況，對次日早晨駕駛表現無影響。很少肌肉無力跌倒情況，對半夜起床的老人安全。也不會對次日姿勢穩定性和記憶力認知表現有影響。

 

安眠效果佳，對於像Zolpidem依賴的失眠患者，研究顯示有80%病人使用Zolpidem的病人願意換藥使用Lemborexant，轉換的人100%願意持續使用Lemborexant，證明了事實上病人在服用Lemborexant是非常滿意的。

產後媽媽內心的黑暗-如何看待產後憂鬱的情緒變化

產後憂鬱症是一種發生在分娩後的情緒障礙，會影響產婦的心理、生理和社會功能，且可能在產後1年內的任何時間發作。

產後憂鬱症的成因可能涉及多種因素，包括：

Ø 生理因素：分娩後，體內的荷爾蒙、免疫系統和新陳代謝都會發生變化，造成身體虛弱和情緒的不適。

Ø 心理因素：產婦可能面臨新的角色壓力、人生角色改變和夫妻關係改變、對未來的不確定感等，造成焦慮、內疚、自責等負面情緒。

Ø 環境因素：產婦可能缺乏家庭和社會的支持、關懷和理解，或遭遇婚姻、經濟、工作等問題，造成孤立、無助、沮喪等感受。

 

產後情緒障礙可以分為三種類型：

• 產後情緒低落（Postpartum blue)
  約有30%～80%是最常見的產後情緒障礙，通常在產後3～4天出現，但通常屬於暫時性症狀，可以自行緩解。
  常見症狀：焦慮、心情低落、脾氣暴躁、疲憊、容易流淚、失眠、頭痛、做惡夢等。另外，若前述症狀持續超過兩週，還是要即時尋求醫師協助。

• 產後憂鬱症（Postpartum depression)
  約有10%～15%的媽媽，通常在產後6周內會產生憂鬱、情緒低落的現象，症狀會持續數週，甚至數個月，建議要尋求醫師的診療與協助。
  常見症狀：憂鬱低落、脾氣暴躁、疲憊、失眠、罪惡感、無價值感、飲食障礙、容易流淚、無法專心、對生活失去興趣、覺得無法照顧新生兒，嚴重甚至想自殺。

• 產後精神病( Postpartum psychosis )
  是最嚴重也最罕見，大約每千例有1～2位會發生，在產後2周內，除了出現情緒問題，個性行為改變，甚至出現妄想幻覺，例如: 媽媽深信嬰兒已死亡或被掉包。據國外研究統計，產後精神病有5%的自殺率和4%的殺嬰率。若有這樣的情況，需及時接受治療，住院觀察等照護。

輕微的產後情緒低落（Postpartum blue)，大部分是暫時性症狀，只需要家人陪伴關心，多休息靜養即可。但如果發展成產後憂鬱症（Postpartum depression)，就需要接受醫療照護，以免發展成產後精神疾病( Postpartum psychosis )，釀成悲劇。

產後憂鬱症的危險因子有哪些？

一些常見的危險因子有：

Ø 過去有精神疾患的病史，如重度憂鬱症、躁鬱症或前胎有產後憂鬱症

Ø 懷孕過程中有憂鬱或焦慮情形，越明顯者越容易發生產後憂鬱症

Ø 生活中遭遇重大事件，如失去親人、婚姻家庭問題、失業等

Ø 社會資源支持不足，如缺乏伴侶或家人的關心和幫助

Ø 不想要這個小孩、覺得先生不愛自己、認為懷孕是一種病痛、單身、分居、意外懷孕或後悔懷孕等個人認知偏差

如何預防產後憂鬱症？

以下是一些建議：

Ø 在孕期和產後定期接受心理評估和諮詢，特別是如果您有過去的心理問題或家族史。

Ø 保持良好的睡眠和飲食習慣，避免過度勞累和飢餓

Ø 做一些適度的運動，如散步、瑜伽等，可以促進身心健康

Ø 在產後適度安排一些自己喜歡做的事情，如閱讀、聽音樂、做手工等，以提升自信和快樂感。

Ø 與伴侶或家人分享您的感受和困難，尋求他們的理解和支持

Ø 加入一些產後媽媽的團體或社群，與其他有相同經驗的媽媽交流和互助

Ø 不要給自己太多壓力和期待，接受自己不完美的一面，學會放鬆和寬容

Ø如果有必要，可服用抗憂鬱藥物或接受心理治療，如認知行為治療、家庭治療等，以改善情緒和思考方式。

記住，產後憂鬱症不是您的錯，也不代表您是一個不好的母親。您只是需要一些時間和幫助來調適新的生活角色和挑戰。相信自己有能力克服困難，並且享受與寶寶相處的美好時光。

產後憂鬱量表

要如何知道自己有沒有產後憂鬱症？

台灣憂鬱症防治協會提供「產後憂鬱量表」，讓媽媽爸爸可以自我評估過去七天內自己的情況。

資料來源：台灣憂鬱症防治協會

如何治療產後憂鬱症？

藥物治療可以使用抗憂鬱劑治療，針對藥物療效不佳或是無法忍受藥物副作用的憂鬱症，也可以選擇重複經顱磁刺激（rTMS）」治療。若嚴重到有自傷傷人之虞，建議住院治療，甚至安排電痙攣治療（ECT）。另外家人也要多分擔媽咪的壓力，讓媽咪有喘息的時間，充分休息睡眠，多鼓勵關心。也可以合併心理諮商，了解自己的心理狀態，改變認知偏差，進而增進身心與情緒的協調能力。

醫師你為什麼不一開始就開這個藥給我?

52歲職業婦女，廣泛性焦慮症患者，因為「厚操煩」，生活大大小小的事都緊張且有失眠問題而來到身心科門診。其實回顧她過往情況，從婚後三十幾歲開始就有典型廣泛性焦慮症的症狀，對生活任何事從職場表現、家庭財務、小孩健康到生活瑣事都過度的擔心焦慮，一開始個案勉強撐著過日子，但後來顯著地干擾許多正常功能的表現。

門診治療討論時有建議可以服用Escitalopram (選擇性血清素回收抑制劑)治療，但個案對於過去沒用過的藥物實在是過分擔心猶豫，尤其看到藥袋列出千分之一、萬分之一可能的副作用後，好幾次的門診都在猶豫半天後，還是選擇只用鎮定劑(Alprazolam)來暫時緩解焦慮症狀。

就這樣只拿鎮定劑過了半年，因為當時在職場工作和小孩生病雙重壓力，蠟燭兩頭燒之下，甚至合併有輕微憂鬱症狀，在醫師再保證下終於鼓起勇氣接受建議的選擇性血清素回收抑制劑治療。過了一個月後，個案面帶笑容地來到門診，她原本長期焦慮的症狀好了許多，說：醫師你為什麼不一開始就開這個藥給我! (其實第一次門診我就已經有建議了)

無預期性而且會反覆發作 淺談恐慌症及其治療方式

38歲女性最近會有突如其來的胸悶、心悸、頭暈冒汗、喘不過氣來，這樣發作常常是無預期性的而且反覆發作，可能是在開車當中或是在家中休息時發作，發作時強烈恐懼或不適感洶湧而至感覺自己快要死掉了，也因為這樣她不敢開車在高速公路或高架橋，因為可能隨時無預警發作，害怕開車時也發作無法馬上停在路邊休息，嚴重影響她的日常作息和工作。

近一個多月她擔心自己是否得了嚴重心臟病或是什麼身體疾病，已經多次到內科門診甚至急診求治，心臟、胸腔、神經…等科的檢驗檢查包括心電圖、超音波、CT、MRI、血液生化檢驗…都做過但結果都正常，可是上述的症狀仍不時會發作而到急診打了鎮定劑才緩解，最後才轉介來精神科門診治療，診斷是「恐慌症」。

恐慌症的終身盛行率約為1.5-5%，女性是男性的兩倍。表現為反覆出現無法預期的恐慌發作(Panic attack)，指的是突如其來的強烈恐懼或不適感洶湧而至，包括心理上和生理上的症狀，不舒服的症狀往往在幾分鐘內就達到最嚴重高峰，持續一段時間後慢慢緩解。恐慌症的病因有多項說法，有關的生理因素包括家族遺傳體質、腦神經傳導物質(如血清素、正腎上腺素GABA)的不平衡、牽涉杏仁核(amygdala)、海馬迴(hippocampus)與前額葉(prefrontal cortex)的神經失調，其風險因子包含抽菸、精神壓力以及兒時有受虐的歷史。診斷上必須先排除其他可能造成類似症狀的內科疾病，例如心臟、肺臟或甲狀腺的問題以及藥物使用等。

典型的恐慌發作時，會有一段時間感到強烈的害怕和不適出現，下述十三種症狀中的任四種或四種以上之症狀，並在十分鐘內達到最嚴重程度，另外心裡也會持續一直擔心下一次發作的情況。

• 心悸、心臟加速、心跳劇烈。
• 出汗。
• 顫慄發抖或虛弱無力。
• 感覺呼吸困難或窒息感。
• 哽塞感。
• 胸悶或胸痛不適。
• 噁心或腹部不適。
• 頭暈不穩、頭重腳輕、甚至暈厥。
• 覺得寒冷或發熱
• 感覺異常（發麻或刺痛感）。
• 現實感喪失（覺得身邊的一切都不真實）或解離失去自我感（自己好像與身體脫離）。
• 害怕自己即將失去控制或即將發狂。
• 害怕即將死亡。

恐慌症的治療：

藥物治療：給予新一代抗憂鬱劑(SSRI、SNRI…)調節平衡神經傳導物質為主，另外也可以輔以抗焦慮鎮定劑(BZD)，處理恐慌發作時極度焦慮或不適的症狀。一般服藥一週到一個月後，會逐漸穩定，減少發作的頻率。

心理治療：透過認知行為治療讓患者了解恐慌症的正確認知：多數人在身體有微恙或部分類似恐慌症狀時，總是擔心會大發作而失去控制，認清注意力與記憶偏差，幫助患者採用正向的思考模式來看待恐慌症，並了解身體症狀與焦慮情緒是有關聯，但是可以處理的。去除對症狀的誤解，學習肌肉放鬆訓練、呼吸訓練、克服預期性的焦慮，思考轉向到較真實、合理且正向的態度，例如告訴自己這只是生理的過度反應，會過去的，使患者能夠不失控，度過恐慌的發作。
重複經顱磁刺激治療(rTMS)：rTMS能活化杏仁核-前扣帶皮質-前額葉皮質神經迴路，將邊緣系統(特別是杏仁核)過度反應的現象予以正常化。rTMS也能提升腦源性神經營養因子(BDNF)和血清素水平。已有越來越多文獻研究成果顯示rTMS治療恐慌症有顯著改善，實施位置也較有共識做法，尤其恐慌症患者很高比例合併憂鬱症共病，rTMS治療可以同時改善。

自律神經失調?!認識焦慮症!

「自律神經失調」是目前很熱門的名詞，但這其實並不是正式的醫學診斷病名，算是大眾好溝通的俗稱，說明個案面對壓力時的生理性反應，而這樣的個案不舒服常常看遍內外各科，身體檢驗常常都正常，而最後來到我們身心科診斷是焦慮症，這樣的情況其實在身心科門診中蠻常見的。

事實上門診中焦慮症比憂鬱症還常見，焦慮症社區盛行率可達15-20%，其中女性是男性的2倍。雖然焦慮症的症狀似乎不如憂鬱症來的嚴重，但焦慮症罹病的比例高，其總體造成病患直接或間接的社會損失和生活功能影響程度，其實不亞於憂鬱症。

什麼是焦慮症

所謂焦慮症(Anxiety disorder)是個總稱，按照《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-V）的定義，焦慮症有許多種分類，如：

• 分離焦慮症（Separation Anxiety Disorder）
• 選擇性緘默（Selective Mutism）
• 特定對象恐懼症（Specific Phobia）
• 社交恐懼症（Social Phobia）
• 廣泛性焦慮症（Generalized Anxiety Disorder）
• 恐慌症（Panic Disorder）
• 懼曠症（Agoraphobia）
• 物質或藥物引發的焦慮疾患（Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder）
• 其他醫學狀況引發的焦慮疾患（Anxiety Disorder Due To Another Medical Condition）
• 其他特定或非特定焦慮疾患

焦慮症發病的因素

焦慮症是由多種因素之間交互作用導致發病，這些因素包括生理遺傳體質、個性氣質、心理調適、早期父母教養、環境壓力等，

當面對外界的壓力刺激時，反應初期迅速而激烈，腦部處理情緒和恐懼的杏仁核會傳送訊息到下視丘，啟動一連訊號指示腎上腺分泌更多腎上腺素，讓身體切換至「戰或逃」（fight or flight）模式。之後進入反應後期緩慢而持久，以下視丘—腦下垂體—腎上腺軸的反應和調整為主，讓身體進入求生模式。

其他腦區如邊緣系統(limbic system)也參與壓力反應，包括海馬迴(hippocampus)、杏仁核(amygdala)、內側前額葉皮質區(medial prefrontal cortex, MPFC)，此三腦區(triad)與受到壓力時的恐懼、擔心控制有關，會將恐懼與環境、情境連結記憶起來，若這些腦區調節不當，會造成就算沒壓力但遇到類似情境也會自動產生恐懼、擔心、焦慮情緒。

焦慮症的症狀

情緒認知症狀：

恐懼(fear)、恐慌(panic)、畏懼(phobia)、擔心(worry)、焦急痛苦(anxious misery)、預設性憂慮(apprehensive expectation)、強迫意念(obsession)

生理症狀：

身體發熱、胸悶心悸、過度換氣、腸胃不適、暈眩頭痛、口乾、喉嚨卡、肌肉緊繃、痛、疲倦、無法專心、思考混亂等

「GAD-7焦慮測試量表」利用個案主觀填寫量表，可以初步篩檢焦慮嚴重程度

在過去兩個星期，你有多經常受以下問題困擾？

	完全沒有	幾天	超過 一半或以上的天數	近乎每天
感到緊張、不安或煩躁	0	1	2	3
無法停止或控制憂慮	0	1	2	3
過份憂慮不同的事情	0	1	2	3
難以放鬆	0	1	2	3
心緒不寧以至坐立不安	0	1	2	3
容易心煩或易怒	0	1	2	3
感到害怕，就像要發生可怕的事情	0	1	2	3
總分：

依照總分分為4種焦慮程度：

0～4分：極輕微焦慮，無須診斷。

5～9分：輕度焦慮。是時排解、分享情緒，解除心中的焦慮。

10～14分：中度焦慮。須前往醫療機構請專業人員評估。

15～21分：重度焦慮。須前往醫療機構請專業人員評估。

另外「自律神經檢查」即「心律變異分析」(Heart Rate Variability, HRV)也能夠提供客觀量化指標。HRV以非侵入式的方法測量個案的交感、副交感神經平衡狀態，利用頻譜領域分析法（frequency-domain analysis）間接呈現自律神經的活性狀態，提供量化自律神經活性的相關參數來協助臨床評估判斷。

焦慮症的治療

藥物治療：抗憂鬱藥例如選擇性血清素再吸收抑制劑SSRI、SNRI…等，治本但需要一段時間見效。苯二氮平BZD類藥物，治標快速緩解焦慮症狀。

非藥物治療：

良好的生活習慣：規律生活作息、充足睡眠和規律運動可以減輕焦慮，健康飲食、均衡營養並避免咖啡因、尼古丁和酒精使用。

放鬆練習：腹式呼吸、正念解壓、生理回饋、漸進式肌肉放鬆等

心理治療：如認知行為治療，改善負面自動化思考，引導替代性的想法。

CES微電流刺激療法

rTMS 重複經顱磁刺激

藥物與非藥物治療都有其效果，也可以合併使用。當病症嚴重時藥物治療是必須的選擇，適當的藥物治療可以盡快減少嚴重度，逐漸恢復下也才能漸漸有信心，在認知上對疾病與藥物建立正確的認識，最後在穩定下與醫師合作，逐漸減藥停藥避免復發。面對焦慮症患者，我們需要以同理心去傾聽他們的煩惱，而不是簡單一句「你只是想太多了，放輕鬆一點就好啦」，家人朋友的同理鼓勵、傾聽陪伴就是患者最大的支持。