憂鬱症治療新選擇- rTMS(重複經顱磁刺激)

重覆經顱磁刺激(rTMS)在美國2008年正式的由FDA通過可用在對於藥物反應不佳的憂鬱症患者，2018年8月美國FDA通過其可用在強迫症的治療，2020年美國FDA認定rTMS對躁鬱症鬱期有治療效果。歐盟的部份更是多開放了許多其他的適應症，像是腦中風後的運動、吞嚥、語言及認知後遺症、帕金森氏症或阿茲海默症等神經元退化性疾病、偏頭痛、慢性疼痛、睡眠障礙以及耳鳴患者、焦慮症、創傷後壓力症候群、物質成癮、自閉症…等。如今rTMS 重複經顱磁刺激已是列入醫學教科書與臨床治療指引的憂鬱症標準療法。

臺灣也在2018年4月，通過重覆經顱磁刺激(rTMS)可用來治療成人對於藥物治療反應不佳的重度憂鬱症。

憂鬱症受到許多生理及心理因素的影響。透過腦部影像學的研究發現，憂鬱症的患者大腦某些部分腦區出現問題，導致大腦對於情緒的調節能力下降。目前發現最主要為左腦背外側前額皮質（dorsolateral prefrontal cortex , DLPFC）功能性低下，以及與其相關連的神經迴路如: 喙前扣帶迴（rostral anterior cingulate cortex , ACC）等區域。

重覆經顱磁刺激(rTMS) 就是用一系列重複、簡短和高度集中的磁脈衝，針對特定腦區直接給予活化調節。

 

經顱磁刺激在安全的使用規範下治療是一個安全性相當高的治療方法，但腦部創傷或有金屬植入物（例如，電子耳、心律節律器）、曾有癲癇病史屬於禁忌症，若要接受治療須審慎評估。另外目前經顱磁刺激用於憂鬱症治療尚未取得全民健保支付，須由病患自費使用，仍建議尋求專業醫療機構及受過完整訓練認證的人員評估執行。

劉育宗醫師獲頒國內TMS專家證書，為恭醫院採用最高等級機型Magstim Super Rapid2 Plus，全程由醫師親執行，給予個別化rTMS / TBS治療，期待可以提供患者更理想的治療選擇。

憂鬱症基礎衛教

憂鬱症(Major Depressive Disorder)是WHO認證影響人類生活的世界三大疾病之一，全球估計有兩億多人身受其苦。許多人過去或現在有憂鬱症，或是身邊的親友就是憂鬱症患者。

目前診斷憂鬱症的準則是以美國精神醫學會（American Psychiatric Association）公布的DSM-5經由精神科醫師做診斷。

憂鬱症(Major Depressive Disorder) DSM-5診斷準則:

A.以下五項(或更多)症狀在兩週中同時出現，造成先前功能改變；至少包含以下症狀之一(1)憂鬱情緒或(2)失去興趣或愉悅感。

(1)幾乎整天且每天心情憂鬱，可由主觀報告(如感到悲傷、空虛或無助)或由他人觀察(如看起來在哭)得知

(2)幾乎整天且每天明顯對所有活動降低興趣或愉悅感(主觀說明或他人觀察)。

(3)體重明顯減輕或增加(一個月內體重變化超過5%)，或幾乎每天食慾降低或增加。

(4)幾乎每天都失眠或嗜眠。

(5)幾乎每天精神動作激動或遲緩 (別人觀察到，不只是主觀感受不安或緩慢)。

(6)幾乎每天疲倦或無精打采。

(7)幾乎每天自我感到無價值感，或者有過度或不恰當的罪惡感 (可能達妄想的程度；不僅是對生病自責或內責)。

(8)幾乎每天思考能力和專注力降低，或是猶豫不決(主觀報告或他人觀察)。

(9)反覆想到死亡，反覆有自殺意念而無具體計畫，或有自殺舉動，或是有具體的自殺計畫。

B.這些症狀引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。

C.這些症狀無法歸因於某一物質或另一身體病況的生理效應。

D.鬱症發作無法以情感性思覺失調症、思覺失調症、類思覺失調症、妄想症或其他特定或非特定思覺失調症和其他精神病症做更好的解釋。

E.從未有過躁症或輕躁症發作。

註若所有躁或輕躁症狀是由物質引發或因另一身體病況所引起，則不適用。

目前憂鬱症診斷仍是以病患的主觀感受和外在行為去做判斷，不像一般身體疾病如: 貧血，可以經抽血檢查方式，就可以得到精準的血球數值去診斷。DSM5診斷準則以症狀學（symptomatology)出發去做分類診斷，而不是以病因去下診斷，可以想見憂鬱症是個相當複雜而異質性很高的族群，生理-心理-環境(Bio-Psycho-social) 因素所占比例不同以外，病情的嚴重度、有無共病（合併焦慮症、恐慌症、物質濫用…）、不典型徵狀…臨床上考驗著醫師的診斷和治療。

以血清素學說作為病因發展的抗憂鬱藥，經過嚴謹的實証在雙盲隨機分配在臨床試驗中證明其效果，最終FDA核可。抗憂鬱藥無疑是中重度憂鬱症患者治療的第一線選擇。但血清素學說雖是主流卻不是全貌。

抗憂鬱藥療效大規模追蹤研究STAR*D，從2001年開始進行6年2876位患者長期追蹤，第一階段單線藥物治療滿三個月時，只有近3成的病人的症狀達到緩解（remission），對於藥物反應不佳的患者，STAR*D再提供進階第二、第三、第四線的治療。其中包括藥物的轉換、兩種藥物的合併治療，以及加上認知心理治療，但每一個進階的治療，頂多再讓三分之一治療效果不佳病患獲得緩解。綜合第一至四線全部的治療才勉強達到7成的緩解(remission)，而仍有3成藥物治療效果不佳的病人。

Bradley N Gaynes, What did STAR*D teach us? Results from a large-scale, practical, clinical trial for patients with depression.

Psychiatr Serv 2009 Nov;60(11):1439-45. 

憂鬱症以主流抗憂鬱藥做為治療並無爭議，尤其在中重度憂鬱症治療有其重要性。但面對複雜而異質性高的憂鬱症族群，若過度簡化成只是血清素出問題，只提供藥物唯一選擇時，那臨床上面對藥物治療效果不佳的憂鬱症患者，將無法達到令人滿意的治療成效。血清素學說有其局限性，有實證醫學為基礎的非藥物治療都應該被重視，經顱磁刺激治療rTMS (腦區神經迴路功能活化再平衡)、Omega-3 魚油 (腦腸軸營養飲食)、抗發炎的生活及飲食型態、壓力調適、自律神經平衡、正念減壓、心理治療，都應該納入選擇考量，依照病患的情況提供個別化的治療。