產後媽媽內心的黑暗-如何看待產後憂鬱的情緒變化

產後憂鬱症是一種發生在分娩後的情緒障礙，會影響產婦的心理、生理和社會功能，且可能在產後1年內的任何時間發作。

產後憂鬱症的成因可能涉及多種因素，包括：

Ø 生理因素：分娩後，體內的荷爾蒙、免疫系統和新陳代謝都會發生變化，造成身體虛弱和情緒的不適。

Ø 心理因素：產婦可能面臨新的角色壓力、人生角色改變和夫妻關係改變、對未來的不確定感等，造成焦慮、內疚、自責等負面情緒。

Ø 環境因素：產婦可能缺乏家庭和社會的支持、關懷和理解，或遭遇婚姻、經濟、工作等問題，造成孤立、無助、沮喪等感受。

 

產後情緒障礙可以分為三種類型：

• 產後情緒低落（Postpartum blue)
  約有30%～80%是最常見的產後情緒障礙，通常在產後3～4天出現，但通常屬於暫時性症狀，可以自行緩解。
  常見症狀：焦慮、心情低落、脾氣暴躁、疲憊、容易流淚、失眠、頭痛、做惡夢等。另外，若前述症狀持續超過兩週，還是要即時尋求醫師協助。

• 產後憂鬱症（Postpartum depression)
  約有10%～15%的媽媽，通常在產後6周內會產生憂鬱、情緒低落的現象，症狀會持續數週，甚至數個月，建議要尋求醫師的診療與協助。
  常見症狀：憂鬱低落、脾氣暴躁、疲憊、失眠、罪惡感、無價值感、飲食障礙、容易流淚、無法專心、對生活失去興趣、覺得無法照顧新生兒，嚴重甚至想自殺。

• 產後精神病( Postpartum psychosis )
  是最嚴重也最罕見，大約每千例有1～2位會發生，在產後2周內，除了出現情緒問題，個性行為改變，甚至出現妄想幻覺，例如: 媽媽深信嬰兒已死亡或被掉包。據國外研究統計，產後精神病有5%的自殺率和4%的殺嬰率。若有這樣的情況，需及時接受治療，住院觀察等照護。

輕微的產後情緒低落（Postpartum blue)，大部分是暫時性症狀，只需要家人陪伴關心，多休息靜養即可。但如果發展成產後憂鬱症（Postpartum depression)，就需要接受醫療照護，以免發展成產後精神疾病( Postpartum psychosis )，釀成悲劇。

產後憂鬱症的危險因子有哪些？

一些常見的危險因子有：

Ø 過去有精神疾患的病史，如重度憂鬱症、躁鬱症或前胎有產後憂鬱症

Ø 懷孕過程中有憂鬱或焦慮情形，越明顯者越容易發生產後憂鬱症

Ø 生活中遭遇重大事件，如失去親人、婚姻家庭問題、失業等

Ø 社會資源支持不足，如缺乏伴侶或家人的關心和幫助

Ø 不想要這個小孩、覺得先生不愛自己、認為懷孕是一種病痛、單身、分居、意外懷孕或後悔懷孕等個人認知偏差

如何預防產後憂鬱症？

以下是一些建議：

Ø 在孕期和產後定期接受心理評估和諮詢，特別是如果您有過去的心理問題或家族史。

Ø 保持良好的睡眠和飲食習慣，避免過度勞累和飢餓

Ø 做一些適度的運動，如散步、瑜伽等，可以促進身心健康

Ø 在產後適度安排一些自己喜歡做的事情，如閱讀、聽音樂、做手工等，以提升自信和快樂感。

Ø 與伴侶或家人分享您的感受和困難，尋求他們的理解和支持

Ø 加入一些產後媽媽的團體或社群，與其他有相同經驗的媽媽交流和互助

Ø 不要給自己太多壓力和期待，接受自己不完美的一面，學會放鬆和寬容

Ø如果有必要，可服用抗憂鬱藥物或接受心理治療，如認知行為治療、家庭治療等，以改善情緒和思考方式。

記住，產後憂鬱症不是您的錯，也不代表您是一個不好的母親。您只是需要一些時間和幫助來調適新的生活角色和挑戰。相信自己有能力克服困難，並且享受與寶寶相處的美好時光。

產後憂鬱量表

要如何知道自己有沒有產後憂鬱症？

台灣憂鬱症防治協會提供「產後憂鬱量表」，讓媽媽爸爸可以自我評估過去七天內自己的情況。

資料來源：台灣憂鬱症防治協會

如何治療產後憂鬱症？

藥物治療可以使用抗憂鬱劑治療，針對藥物療效不佳或是無法忍受藥物副作用的憂鬱症，也可以選擇重複經顱磁刺激（rTMS）」治療。若嚴重到有自傷傷人之虞，建議住院治療，甚至安排電痙攣治療（ECT）。另外家人也要多分擔媽咪的壓力，讓媽咪有喘息的時間，充分休息睡眠，多鼓勵關心。也可以合併心理諮商，了解自己的心理狀態，改變認知偏差，進而增進身心與情緒的協調能力。

醫師你為什麼不一開始就開這個藥給我?

52歲職業婦女，廣泛性焦慮症患者，因為「厚操煩」，生活大大小小的事都緊張且有失眠問題而來到身心科門診。其實回顧她過往情況，從婚後三十幾歲開始就有典型廣泛性焦慮症的症狀，對生活任何事從職場表現、家庭財務、小孩健康到生活瑣事都過度的擔心焦慮，一開始個案勉強撐著過日子，但後來顯著地干擾許多正常功能的表現。

門診治療討論時有建議可以服用Escitalopram (選擇性血清素回收抑制劑)治療，但個案對於過去沒用過的藥物實在是過分擔心猶豫，尤其看到藥袋列出千分之一、萬分之一可能的副作用後，好幾次的門診都在猶豫半天後，還是選擇只用鎮定劑(Alprazolam)來暫時緩解焦慮症狀。

就這樣只拿鎮定劑過了半年，因為當時在職場工作和小孩生病雙重壓力，蠟燭兩頭燒之下，甚至合併有輕微憂鬱症狀，在醫師再保證下終於鼓起勇氣接受建議的選擇性血清素回收抑制劑治療。過了一個月後，個案面帶笑容地來到門診，她原本長期焦慮的症狀好了許多，說：醫師你為什麼不一開始就開這個藥給我! (其實第一次門診我就已經有建議了)

無預期性而且會反覆發作 淺談恐慌症及其治療方式

38歲女性最近會有突如其來的胸悶、心悸、頭暈冒汗、喘不過氣來，這樣發作常常是無預期性的而且反覆發作，可能是在開車當中或是在家中休息時發作，發作時強烈恐懼或不適感洶湧而至感覺自己快要死掉了，也因為這樣她不敢開車在高速公路或高架橋，因為可能隨時無預警發作，害怕開車時也發作無法馬上停在路邊休息，嚴重影響她的日常作息和工作。

近一個多月她擔心自己是否得了嚴重心臟病或是什麼身體疾病，已經多次到內科門診甚至急診求治，心臟、胸腔、神經…等科的檢驗檢查包括心電圖、超音波、CT、MRI、血液生化檢驗…都做過但結果都正常，可是上述的症狀仍不時會發作而到急診打了鎮定劑才緩解，最後才轉介來精神科門診治療，診斷是「恐慌症」。

恐慌症的終身盛行率約為1.5-5%，女性是男性的兩倍。表現為反覆出現無法預期的恐慌發作(Panic attack)，指的是突如其來的強烈恐懼或不適感洶湧而至，包括心理上和生理上的症狀，不舒服的症狀往往在幾分鐘內就達到最嚴重高峰，持續一段時間後慢慢緩解。恐慌症的病因有多項說法，有關的生理因素包括家族遺傳體質、腦神經傳導物質(如血清素、正腎上腺素GABA)的不平衡、牽涉杏仁核(amygdala)、海馬迴(hippocampus)與前額葉(prefrontal cortex)的神經失調，其風險因子包含抽菸、精神壓力以及兒時有受虐的歷史。診斷上必須先排除其他可能造成類似症狀的內科疾病，例如心臟、肺臟或甲狀腺的問題以及藥物使用等。

典型的恐慌發作時，會有一段時間感到強烈的害怕和不適出現，下述十三種症狀中的任四種或四種以上之症狀，並在十分鐘內達到最嚴重程度，另外心裡也會持續一直擔心下一次發作的情況。

• 心悸、心臟加速、心跳劇烈。
• 出汗。
• 顫慄發抖或虛弱無力。
• 感覺呼吸困難或窒息感。
• 哽塞感。
• 胸悶或胸痛不適。
• 噁心或腹部不適。
• 頭暈不穩、頭重腳輕、甚至暈厥。
• 覺得寒冷或發熱
• 感覺異常（發麻或刺痛感）。
• 現實感喪失（覺得身邊的一切都不真實）或解離失去自我感（自己好像與身體脫離）。
• 害怕自己即將失去控制或即將發狂。
• 害怕即將死亡。

恐慌症的治療：

藥物治療：給予新一代抗憂鬱劑(SSRI、SNRI…)調節平衡神經傳導物質為主，另外也可以輔以抗焦慮鎮定劑(BZD)，處理恐慌發作時極度焦慮或不適的症狀。一般服藥一週到一個月後，會逐漸穩定，減少發作的頻率。

心理治療：透過認知行為治療讓患者了解恐慌症的正確認知：多數人在身體有微恙或部分類似恐慌症狀時，總是擔心會大發作而失去控制，認清注意力與記憶偏差，幫助患者採用正向的思考模式來看待恐慌症，並了解身體症狀與焦慮情緒是有關聯，但是可以處理的。去除對症狀的誤解，學習肌肉放鬆訓練、呼吸訓練、克服預期性的焦慮，思考轉向到較真實、合理且正向的態度，例如告訴自己這只是生理的過度反應，會過去的，使患者能夠不失控，度過恐慌的發作。
重複經顱磁刺激治療(rTMS)：rTMS能活化杏仁核-前扣帶皮質-前額葉皮質神經迴路，將邊緣系統(特別是杏仁核)過度反應的現象予以正常化。rTMS也能提升腦源性神經營養因子(BDNF)和血清素水平。已有越來越多文獻研究成果顯示rTMS治療恐慌症有顯著改善，實施位置也較有共識做法，尤其恐慌症患者很高比例合併憂鬱症共病，rTMS治療可以同時改善。

自律神經失調?!認識焦慮症!

「自律神經失調」是目前很熱門的名詞，但這其實並不是正式的醫學診斷病名，算是大眾好溝通的俗稱，說明個案面對壓力時的生理性反應，而這樣的個案不舒服常常看遍內外各科，身體檢驗常常都正常，而最後來到我們身心科診斷是焦慮症，這樣的情況其實在身心科門診中蠻常見的。

事實上門診中焦慮症比憂鬱症還常見，焦慮症社區盛行率可達15-20%，其中女性是男性的2倍。雖然焦慮症的症狀似乎不如憂鬱症來的嚴重，但焦慮症罹病的比例高，其總體造成病患直接或間接的社會損失和生活功能影響程度，其實不亞於憂鬱症。

什麼是焦慮症

所謂焦慮症(Anxiety disorder)是個總稱，按照《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-V）的定義，焦慮症有許多種分類，如：

• 分離焦慮症（Separation Anxiety Disorder）
• 選擇性緘默（Selective Mutism）
• 特定對象恐懼症（Specific Phobia）
• 社交恐懼症（Social Phobia）
• 廣泛性焦慮症（Generalized Anxiety Disorder）
• 恐慌症（Panic Disorder）
• 懼曠症（Agoraphobia）
• 物質或藥物引發的焦慮疾患（Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder）
• 其他醫學狀況引發的焦慮疾患（Anxiety Disorder Due To Another Medical Condition）
• 其他特定或非特定焦慮疾患

焦慮症發病的因素

焦慮症是由多種因素之間交互作用導致發病，這些因素包括生理遺傳體質、個性氣質、心理調適、早期父母教養、環境壓力等，

當面對外界的壓力刺激時，反應初期迅速而激烈，腦部處理情緒和恐懼的杏仁核會傳送訊息到下視丘，啟動一連訊號指示腎上腺分泌更多腎上腺素，讓身體切換至「戰或逃」（fight or flight）模式。之後進入反應後期緩慢而持久，以下視丘—腦下垂體—腎上腺軸的反應和調整為主，讓身體進入求生模式。

其他腦區如邊緣系統(limbic system)也參與壓力反應，包括海馬迴(hippocampus)、杏仁核(amygdala)、內側前額葉皮質區(medial prefrontal cortex, MPFC)，此三腦區(triad)與受到壓力時的恐懼、擔心控制有關，會將恐懼與環境、情境連結記憶起來，若這些腦區調節不當，會造成就算沒壓力但遇到類似情境也會自動產生恐懼、擔心、焦慮情緒。

焦慮症的症狀

情緒認知症狀：

恐懼(fear)、恐慌(panic)、畏懼(phobia)、擔心(worry)、焦急痛苦(anxious misery)、預設性憂慮(apprehensive expectation)、強迫意念(obsession)

生理症狀：

身體發熱、胸悶心悸、過度換氣、腸胃不適、暈眩頭痛、口乾、喉嚨卡、肌肉緊繃、痛、疲倦、無法專心、思考混亂等

「GAD-7焦慮測試量表」利用個案主觀填寫量表，可以初步篩檢焦慮嚴重程度

在過去兩個星期，你有多經常受以下問題困擾？

	完全沒有	幾天	超過 一半或以上的天數	近乎每天
感到緊張、不安或煩躁	0	1	2	3
無法停止或控制憂慮	0	1	2	3
過份憂慮不同的事情	0	1	2	3
難以放鬆	0	1	2	3
心緒不寧以至坐立不安	0	1	2	3
容易心煩或易怒	0	1	2	3
感到害怕，就像要發生可怕的事情	0	1	2	3
總分：

依照總分分為4種焦慮程度：

0～4分：極輕微焦慮，無須診斷。

5～9分：輕度焦慮。是時排解、分享情緒，解除心中的焦慮。

10～14分：中度焦慮。須前往醫療機構請專業人員評估。

15～21分：重度焦慮。須前往醫療機構請專業人員評估。

另外「自律神經檢查」即「心律變異分析」(Heart Rate Variability, HRV)也能夠提供客觀量化指標。HRV以非侵入式的方法測量個案的交感、副交感神經平衡狀態，利用頻譜領域分析法（frequency-domain analysis）間接呈現自律神經的活性狀態，提供量化自律神經活性的相關參數來協助臨床評估判斷。

焦慮症的治療

藥物治療：抗憂鬱藥例如選擇性血清素再吸收抑制劑SSRI、SNRI…等，治本但需要一段時間見效。苯二氮平BZD類藥物，治標快速緩解焦慮症狀。

非藥物治療：

良好的生活習慣：規律生活作息、充足睡眠和規律運動可以減輕焦慮，健康飲食、均衡營養並避免咖啡因、尼古丁和酒精使用。

放鬆練習：腹式呼吸、正念解壓、生理回饋、漸進式肌肉放鬆等

心理治療：如認知行為治療，改善負面自動化思考，引導替代性的想法。

CES微電流刺激療法

rTMS 重複經顱磁刺激

藥物與非藥物治療都有其效果，也可以合併使用。當病症嚴重時藥物治療是必須的選擇，適當的藥物治療可以盡快減少嚴重度，逐漸恢復下也才能漸漸有信心，在認知上對疾病與藥物建立正確的認識，最後在穩定下與醫師合作，逐漸減藥停藥避免復發。面對焦慮症患者，我們需要以同理心去傾聽他們的煩惱，而不是簡單一句「你只是想太多了，放輕鬆一點就好啦」，家人朋友的同理鼓勵、傾聽陪伴就是患者最大的支持。

疫情期間借酒澆愁愁更愁

近三年COVID-19疫情之下整個日常生活、工作作息都被打亂，疫情即使趨緩後，其實很多生活工作型態也都改變回不去了。在家的時間變長，原本在外的消費和人際交流活動也都被迫轉移到家中。面對許多的壓力挑戰和不確定性，門診看到原本已經成功戒酒的病患，在這期間又控制不住而在家開始酗酒了。

從美國、英國、歐盟的研究來看，疫情期間酒品銷售量不降反增，原本有酒精使用疾患的人喝的更多，而女性、有幼兒的父母、收入較高的人以及有焦慮和憂鬱症狀的人在 COVID-19 疫情期間，他們的飲酒量增加幅度最大。

美國國立酒精濫用及酒癮研究所 (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism)研究人員今年發表在JAMA的期刊文章指出，2020年在美國65歲以下成年人之中，因為酒精而死的人數甚至略高於因為COVID-19而死的人數；前者約有7萬4,408人，後者約有7萬4,075人。酒精殺的人比病毒還多，而且數字可能會被低估，因為即使死亡案例與酒精有關，但酒精不見得會被記錄在死亡證明上。例如，交通事故死亡證明往往「大幅低估」了酒精在事故中起的作用。

美國國立酒精濫用及酒癮研究所 (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism)指出酒精會損害身體的免疫系統。物質使用疾患的人更容易感染 COVID-19 且染疫後會有更糟後果 (Wang, Q., et al, Molecular Psychiatry, 2020)。酗酒會惡化慢性生理疾病，也會惡化心理精神疾患如: 憂鬱症、焦慮症與創傷後症候群…等，更是帶來家暴、交通事故、虐待、自傷等事件。面對相關壓力的無力感和自身出現的精神疾患，即使疫情趨緩後他們的身心困擾可能仍會持續，隨著判斷力、問題處理能力弱化下，又回到老路選擇用喝酒作為面對壓力的應對策略。

小叮嚀  疫情期間甚至居家隔離，我們可以如何做去對抗酒精的誘惑:

1.      規律作息: 固定躺床和起床時間，避免睡眠混亂而依靠酒精助眠，規律也是人類很重要的安全感來源，我們的認知也同樣仰賴重複性高的事物來維持穩定感。

2.      適量飲食: 固定的吃飯時間，選擇均衡的健康飲食，避免空腹飲酒造成更大傷害

3.      維持體能: 定期安排運動，即使居家隔離在家，室內也可以做瑜珈、快走、深蹲

4.      維持人際: 親友間的問候互動、互相關心，可以減少孤獨感，避免再次喝酒

5.      接納自己: 接納疫情期間的壞情緒，不要借酒澆愁反而惡化情緒

6.      建立目標: 訂下一個具體的目標並做出改變，例如將喝酒的頻率減少到一周一次以下

7.      尋求協助: 尋求專業人員的協助，正視並處理自身的情緒、睡眠、飲酒問題

參考文獻:
1.  Aaron M. White, Alcohol-Related Deaths During the COVID-19 Pandemic, JAMA. 2022;327(17):1704-1706
2.  The Effect of COVID-19 on Alcohol Consumption, and Policy Responses to Prevent Harmful Alcohol Consumption © OECD 2021

憂鬱症治療新選擇- rTMS(重複經顱磁刺激)

重覆經顱磁刺激(rTMS)在美國2008年正式的由FDA通過可用在對於藥物反應不佳的憂鬱症患者，2018年8月美國FDA通過其可用在強迫症的治療，2020年美國FDA認定rTMS對躁鬱症鬱期有治療效果。歐盟的部份更是多開放了許多其他的適應症，像是腦中風後的運動、吞嚥、語言及認知後遺症、帕金森氏症或阿茲海默症等神經元退化性疾病、偏頭痛、慢性疼痛、睡眠障礙以及耳鳴患者、焦慮症、創傷後壓力症候群、物質成癮、自閉症…等。如今rTMS 重複經顱磁刺激已是列入醫學教科書與臨床治療指引的憂鬱症標準療法。

臺灣也在2018年4月，通過重覆經顱磁刺激(rTMS)可用來治療成人對於藥物治療反應不佳的重度憂鬱症。

憂鬱症受到許多生理及心理因素的影響。透過腦部影像學的研究發現，憂鬱症的患者大腦某些部分腦區出現問題，導致大腦對於情緒的調節能力下降。目前發現最主要為左腦背外側前額皮質（dorsolateral prefrontal cortex , DLPFC）功能性低下，以及與其相關連的神經迴路如: 喙前扣帶迴（rostral anterior cingulate cortex , ACC）等區域。

重覆經顱磁刺激(rTMS) 就是用一系列重複、簡短和高度集中的磁脈衝，針對特定腦區直接給予活化調節。

 

經顱磁刺激在安全的使用規範下治療是一個安全性相當高的治療方法，但腦部創傷或有金屬植入物（例如，電子耳、心律節律器）、曾有癲癇病史屬於禁忌症，若要接受治療須審慎評估。另外目前經顱磁刺激用於憂鬱症治療尚未取得全民健保支付，須由病患自費使用，仍建議尋求專業醫療機構及受過完整訓練認證的人員評估執行。

劉育宗醫師獲頒國內TMS專家證書，為恭醫院採用最高等級機型Magstim Super Rapid2 Plus，全程由醫師親執行，給予個別化rTMS / TBS治療，期待可以提供患者更理想的治療選擇。